Что входит в полис ОМС: услуги, о которых вы не знали

На что имеет право пациент

Права российских пациентов прописаны в законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, граждане России имеют право на получение доступной, своевременной и качественной медицинской помощи по ОМС и современные виды лечения, такие как стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, которые попадают в категорию так называемой высокотехнологичной помощи (ВМП). Получать такую помощь по ОМС вы можете в любом медицинском учреждении страны, которое входит в реестр Федерального Фонда  ОМС, то есть имеет право оказывать помощь по обязательной страховке. Для этого пациенту необходимо иметь направление из поликлиники по месту прикрепления и результаты диагностических исследований. Главное условие — наличие показаний.

Если у поликлиники или больницы по месту жительства нет ресурсов, чтобы помочь конкретному пациенту, например, отсутствует специализированный врач или необходимое для проведения исследования оборудование, в этом случае помощь может быть оказана в другом медицинском учреждении по направлению.

Программа госгарантий также четко прописывает сроки, в течение которых пациенту должны оказать медицинскую помощь. Так, максимальный срок ожидания экстренной помощи составляет 20 минут, а неотложной — два часа. КТ или МРТ вам обязаны провести в течение 14-ти рабочих дней с момента направления лечащим врачом. В случае подозрения на онкологию этот срок сокращён в двое.

Если пациенту необходима консультация врача-терапевта, то она должна быть оказана в течение 24 часов после обращения в поликлинику, а первичная консультацияя врача-специалиста (например, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и др.) – в течение 14-ти рабочих дней с момента направления. А если у пациента подозрение на онкологическое заболевание, то за три рабочих дня.

Нарушение сроков ожидания медицинской помощи может снизить шансы человека на получение своевременного лечения и как следствие выздоровления.

«Дело в том, что когда речь идет о диагностике различных видов онкологии, на счету буквально каждый день, — говорит Бениамин Бохян, к. м. н, старший научный сотрудник Отдела общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина. —  Эффективность лечения онкологических заболеваний зависит от стадии и гистологических характеристик опухоли. Всегда лучше лечить болезнь на ранней стадии — когда новообразование с большей вероятностью реагирует на терапию, оно не успело метастазировать и истощить ресурсы организма пациента. Например, вероятность для женщины полностью вылечиться от рака молочной железы составляет более 90%, если обнаружить заболевание на ранней стадии. Для мужчин в 97% случаях рак предстательной железы излечим, если своевременно назначить исследование крови, ПСА-тест. Поэтому, очень важно исключить любое промедление в проведение диагностических процедур — исследований для своевременного лечения».

В любой ситуации, если нужно оказать содействие в решении вопросов получения медицинской помощи или быстро узнать информацию о видах обследований и лечения, доступных по полису, лучше всего будет позвонить в свою страховую компанию по ОМС.

Отдельные виды медицинской помощи по ОМС

Можно выделить несколько видов медицинской помощи, доступных бесплатно по ОМС:

• Помощь при онкологических заболеваниях, которая включает методы ВМП с научно-доказанной эффективностью. Сюда входят диагностические исследования, которые помогают подтвердить диагноз, установить стадию заболевания и определить особенности опухоли, а также основные методы лечения рака (операции различного уровня сложности, лекарственное лечение и лучевая терапия).
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие методы медицинской визуализации и обследования, необходимые для диагностики различных заболеваний.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и криоконсервация (заморозка и хранение яйцеклеток).
• Стоматология. Среди стоматологических процедур, доступных по ОМС, — консультация стоматолога, лечение воспалительных заболеваний полости рта, обезболивание, хирургические манипуляции.
• Медицинская реабилитация. Осуществляется в условиях круглосуточного и дневного стационара, в амбулаторных условиях или на дому. Для получения курса реабилитации необходимо направление лечащего врача.
• Вакцинация — как детская, так и взрослая.
• Лечение и реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции.
• Различные виды помощи, связанные с поддержанием женской репродуктивной системы. Например, сюда входят хирургические манипуляции (гистероскопия и диагностическое выскабливание, удаление новообразований и др.), медицинские исследования (биопсия, кольпоскопия, ПАП-тест, УЗИ органов малого таза и др.), ведение беременности, госпитализация в стационар и т.д.
• Операция по замене хрусталика глаза.

Перечень медицинских услуг, входящих в ОМС, регулируется органами федерального и территориального фондов медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС). В разных регионах эти списки могут незначительно отличаться. Поэтому чтобы быть уверенным наверняка, что необходимую помощь предоставят бесплатно, позвоните в свою страховую компанию (номер указан на медицинском полисе), либо зайдите на сайт ТФОМС вашего региона и найдите информацию там.

Что делать, если ваши права нарушают

Когда люди сталкиваются с проблемами при госпитализации, установке диагноза, выборе схемы и планирования лечения, они чаще всего пытаются решить их самостоятельно. Это отнимает много времени, сил и нервов. Однако справиться со сложностями и сократить количество времени, которое требуется для их решения, помогают страховые медицинские организации (СМО).

Вот основные функции, которые выполняют СМО:

• Защита права гражданина РФ на получение качественной и своевременной медицинской помощи. Сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, адресное решение вопросов с медицинскими организациями. В частности, решение вопросов, связанных с нарушением сроков ожидания медицинских услуг и/или их недоступностью. Вы также можете обратиться в страховую компанию, если больница отказывает в госпитализации или предлагает вам заплатить за помощь, положенную по ОМС.
• Проверка качества оказанной пациенту медицинской помощи.

Чтобы получить помощь страховой компании в решении этих вопросов, человеку до недавнего времени нужно было связываться с представителями данной организации по указанному на полисе ОМС контактному телефону.

Сейчас, в эпоху цифровизации, каналы и средства связи все больше совершенствуются, в том числе и в здравоохранении. Многие страховые компании запускают удобные бесплатные сервисы, с помощью которых пациент может решить большинство вопросов по доступности и качеству медицинской помощи. Если нужна консультация или содействие в получении своевременной медицинской помощи, эксперты адресно подключатся к решению вопроса.

Если пациент не уверен в назначенном лечении, поставленном диагнозе эксперты страховой компании, проведут экспертизу качества оказанной медицинской помощи, дадут официальное заключение и рекомендации.

«Каждый день в нашей работе мы видим, что пациенты сталкиваются с нарушением сроков ожидания и доступности медицинской помощи, — говорит Алексей Березников, д.м.н, доц., медицинский директор «АльфаСтрахование-ОМС». — Зачастую они не уверены, правильно ли назначены обследования, все ли диагностические процедуры проведены, насколько эффективно и безопасно лечение, отвечает ли оно современным стандартам и клиническим рекомендациям? Наша задача в том, чтобы пациенты получали помощь по ОМС вовремя и без нарушений их законных прав».

 Часто на скорость получения медицинской помощи влияет множество ситуаций, при которых пациенту приходится отстаивать свои права. Иногда уровня собственной информированности в правовых вопросах становится недостаточно — в этом случае всегда можно обратиться за помощью к специалисту.